Formuláře

Zde naleznete textové verze důležitých formulářů

ZÁVAZNÁ PŘIHLÁŠKA dítěte do dětského tábora
Údaje na této přihlášce slouží pouze pro potřeby provozovatele tábora
Místo konání: Letní dětský tábor T.T.O. SRUB, Rabštejn, okr. Chrudim
Termín konání:„vypište termín zvoleného turnusu“
Evidenční číslo: „bude Vám přiděleno při předběžné rezervaci“
Jméno a příjmení:..... narozen(a): .....
Bydliště:..... Dítě je plavec: ANO - NE *)
PSČ:..... Telefon:..... Rodné číslo: .....
Třída ZŠ: ..... Adresa školy: .....
U které zdrav. pojišťovny je dítě pojištěno: .....
Adresa rodičů v době trvání tábora: .....
U svého dítěte upozorňujeme na (brýle, rovnátka, kontaktní čočky, léky, atypickou povahu atd):
.....
.....
Dítě je alergické na (konkrétně): .....
Dítě odmítá tato jídla: .....
Dítě má zájmy, záliby, koníčky, sport: .....
Jméno otce:..... Jméno matky: .....
Telefon:..... Telefon: .....
Veškeré další informace je možno Vám zasílat i na e-mail: .....
Dítě má sjednáno vlastní úrazové pojištění: ANO - NE *)
· V případě zrušení poukazu bude z finančních prostředků vráceno 90% z ceny poukazu. Pokud bude neúčast oznámena později než čtrnáct dní před nástupem na tento dětský tábor, z finančních prostředků bude vráceno 70 % z ceny poukazu.
· V případě odjezdu dítěte z dětského tábora bude vráceno 70 % z ceny poukazu snížené o poměrnou část délky uskutečněného pobytu dítěte.
· Vybrané fotografie pořízené na akcích T.T.O. SRUB budou prezentovány na webových stránkách organizace. Pokud zákonný zástupce dítěte nesouhlasí se zveřejněním fotografie svého dítěte, je třeba, aby tento nesouhlas písemně
oznámil T.T.O. SRUB.
*) nehodící se škrtněte
zde nalepit kopii kartičky
zdravotní pojišťovny
V ..... dne .....
.....
podpis zákonného zástupce
INFORMACE DĚTSKÉHO LÉKAŘE
Evidenční číslo: „bude Vám přiděleno při předběžné rezervaci“
Jméno a příjmení posuzovaného dítěte .....
datum narození ..... rodné číslo .....
adresa bydliště .....
Část A) Posuzované dítě k účasti na zotavovací akci
a) je zdravotně způsobilé *)
b) není zdravotně způsobilé *)
c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) *).....
Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.
Část
B) Potvrzení o tom, že dítě
a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO – NE *)
b) je proti nákaze imunní (typ/druh) .....
c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) .....
d) je alergické na .....
e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) .....
*) Nehodící se škrtněte
datum vydání posudku podpis, jmenovka lékaře
razítko zdrav. zařízení
Poučení: Proti části A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení § 77 odst. 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osob dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), které posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej jako odvolání odvolacímu orgánu.
Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne ..... podpis .....
PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ DÍTĚTE
Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti .....
narozenému ..... ..... bytem .....
změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je schopno se zúčastnit dětského tábora oddílu mládeže SRUB v termínu „vypište termín zvoleného turnusu“ . Jsem si vědom(a) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé.
V Praze dne „vypište datum nástupu dítěte na tábor“
Podpis zákonných zástupců dítěte ze dne nástupu dítěte na tábor .....
DODATEK K INFORMACÍM O LETNÍM DĚTSKÉM TÁBOŘE
Vážení rodiče, většina našich pracovníků odjíždí 20. června připravovat letní tábor na naši základnu v Rabštejně u Chrudimi a zůstává zde na I. turnusu a II. turnus. Vzhledem k této skutečnosti nás po tomto termínu seženete v kanceláři firmy jen zřídka. Budete-li potřebovat po 20. červnu jakékoliv informace, volejte mobilní telefon 602 887 514 (p. Alexandrovič) nebo 777 231 281 (p. Kales) nebo 604 533 666 (LDT Rabštejn).
Děkujeme za pochopení.